ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 27 апреля 2015 г. N 335/142
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ПРИКРЕПЛЕНИЯ И УЧЕТА ГРАЖДАН,
ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС, К МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ,
ОКАЗЫВАЮЩИМ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ И ВКЛЮЧЕННЫМ
В РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ОМС ГОРОДА МОСКВЫ,
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЕМИАС
Список изменяющих документов
(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС
от 08.07.2021 N 655/381)
В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьей 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", в целях реализации права выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи, обеспечения ведения учета сведений о прикреплении граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), к медицинским организациям приказываем:
1. Утвердить и ввести в действие с 1 мая 2015 г. Регламент прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, с использованием ЕМИАС (далее - Регламент) согласно приложению к настоящему приказу.
2. Руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, организовать работу по реализации права гражданина на выбор медицинской организации для оказания ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и ведению учета сведений о прикреплении граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям в соответствии с вышеуказанным Регламентом.
3. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 5 октября 2012 г. N 1067/147 "Об утверждении Порядка прикрепления граждан, застрахованных по ОМС, к государственным учреждениям здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь".
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Старшинина А.В. и заместителя директора Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, начальника Управления организации ОМС Туринского Г.А.
(п. 4 в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 08.07.2021 N 655/381)
Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И. Хрипун
Директор Московского городского
фонда обязательного медицинского
страхования
В.А. Зеленский
Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
и Московского городского фонда
обязательного медицинского страхования
от 27 апреля 2015 г. N 335/142
РЕГЛАМЕНТ
ПРИКРЕПЛЕНИЯ И УЧЕТА ГРАЖДАН, ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС,
К МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ, ОКАЗЫВАЮЩИМ ПЕРВИЧНУЮ
МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ И ВКЛЮЧЕННЫМ В РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ОМС ГОРОДА
МОСКВЫ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЕМИАС
1. Общие положения
1.1. Настоящий Регламент регулирует вопросы взаимодействия участников ОМС в части порядка прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС на территории города Москвы (далее - застрахованные лица), к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепленное население (далее - медицинские организации).
Действие настоящего Регламента не распространяется на отношения по выбору медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанными, заключенными под стражу, отбывающими наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста.
1.2. Выбор или замена медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь, с заявлением о выборе медицинской организации (далее - заявление).
1.3. Для получения первичной медико-санитарной помощи застрахованные лица имеют право осуществить выбор или замену медицинской организации, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) с даты регистрации предыдущего заявления о выборе медицинской организации в Региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц города Москвы (далее - РС ЕРЗЛ).
1.4. Для участников системы ОМС города Москвы РС ЕРЗЛ является уникальным источником информации при установлении (проверке) страховой принадлежности застрахованных лиц и данных об их прикреплении к медицинской организации. Медицинские организации на основании поданных заявлений регистрируют прикрепление застрахованных лиц с использованием функциональных возможностей автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы" (далее - ЕМИАС).
1.5. Медицинская организация осуществляет учет прикрепленных застрахованных по ОМС и несет ответственность перед страховыми медицинскими организациями и Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС) за недостоверность информации о прикреплении застрахованных лиц.
2. Взаимоотношения застрахованных лиц
и медицинских организаций
2.1. Заявление о выборе застрахованным лицом медицинской организации подается от имени застрахованного лица или его представителя на имя руководителя медицинской организации по формам, установленным настоящим Регламентом (приложения 1, 2).
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: приказ Минздравсоцразвития России N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" издан 26.04.2012, а не 26.05.2012.
2.2. При подаче заявления предъявляются оригиналы документов в соответствии с пунктом 5 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 мая 2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".
2.3. При осуществлении выбора медицинской организации застрахованное лицо должно быть ознакомлено с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, с порядком оказания медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому, с порядком организации медицинской помощи в неотложной и плановой форме в случае отсутствия в данной медицинской организации необходимых ресурсных возможностей (врачей-специалистов, подразделений, лечебного или диагностического оборудования).
По результатам ознакомления оформляется Информированное согласие застрахованного лица с условиями предоставления первичной медико-санитарной помощи при выборе медицинской организации по форме, установленной настоящим Регламентом (приложение 3).
2.4. Медицинская организация должна проинформировать застрахованное лицо о возможности быть прикрепленным только к одной медицинской организации.
Медицинская организация посредством электронной связи, СМС-оповещения и иных способов информирования должна проинформировать родителей или иных законных представителей застрахованного лица, не достигшего совершеннолетия, в течение одного года до достижения им совершеннолетия о необходимости реализации его права на выбор медицинской организации, возникающего с момента наступления совершеннолетия.
(п. 2.4 в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 08.07.2021 N 655/381)
2.5. В день приема заявления медицинская организация с использованием функциональных возможностей ЕМИАС осуществляет запрос в РС ЕРЗЛ для установления (проверки) страховой принадлежности застрахованного лица и прикрепления к медицинской организации.
2.6. Руководитель медицинской организации в сроки, установленные пунктами 7-9 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 мая 2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи":
2.6.1. Принимает решение о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации либо о мотивированном отказе в прикреплении.
2.6.2. При наличии в РС ЕРЗЛ информации о прикреплении застрахованного лица к другой медицинской организации по заявлению, зарегистрированному в РС ЕРЗЛ менее одного года назад (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания застрахованного лица), отказывает застрахованному лицу в прикреплении к медицинской организации с указанием в заявлении в качестве мотивированной причины отказа: "В течение года по инициативе гражданина уже изменялось прикрепление к медицинской организации".
2.6.3. Информирует застрахованное лицо (его представителя) посредством электронной связи, СМС-оповещения, иных способов о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации либо об отказе в прикреплении с указанием мотивированной причины отказа. По требованию застрахованного лица (его представителя) на руки выдается копия заявления с решением руководителя медицинской организации, заверенная в установленном порядке.
2.7. Лицо, уполномоченное медицинской организацией, принявшей заявление, в день принятия руководителем медицинской организации решения о прикреплении застрахованного лица:
2.7.1. Регистрирует с использованием функциональных возможностей ЕМИАС информацию о прикреплении застрахованного лица (об отказе в прикреплении), осуществляет сканирование и сохранение подписанного руководителем медицинской организации заявления о выборе медицинской организации.
2.7.2. В случае если застрахованное лицо на момент подачи заявления имело прикрепление к другой медицинской организации, направляет посредством электронной связи или иным способом в указанную медицинскую организацию уведомление о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации, принявшей заявление.
2.8. После получения уведомления, указанного в пункте 2.7.2 настоящего Регламента, медицинская организация, к которой застрахованное лицо имело прикрепление на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней направляет копию медицинской документации застрахованного лица в медицинскую организацию, принявшую заявление. При наличии в ЕМИАС электронной медицинской карты застрахованного лица копия медицинской документации застрахованного лица не пересылается (в части сведений, содержащихся в электронной медицинской карте).
2.9. В случае если застрахованное лицо на момент подачи заявления имело прикрепление к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не входящей в государственную систему здравоохранения города Москвы, медицинская организация, принявшая заявление, осуществляет взаимодействие с указанной медицинской организацией в порядке, определенном в приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 мая 2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".
2.10. Застрахованному лицу предоставляется возможность самостоятельной записи на прием к врачам по специальностям, установленным приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 20 декабря 2012 г. N 1470 "Об оптимизации работы по ведению записи на прием к врачу в электронном виде", в той медицинской организации, к которой указанное застрахованное лицо имеет прикрепление.
2.11. В выбранной медицинской организации застрахованное лицо прикрепляется к участкам обслуживания в соответствии с установленным в данной медицинской организации распределением населения по участкам обслуживания в целях максимального обеспечения доступности первичной медико-санитарной помощи и соблюдения иных прав граждан.
2.12. Застрахованное лицо в выбранной медицинской организации имеет право осуществить выбор или замену не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) с учетом согласия врача, с соответствующим выбором или заменой участка обслуживания.
2.13. Застрахованные лица, прикрепленные к медицинским организациям до утверждения настоящего Регламента способом "по регистрации места жительства на территории обслуживания медицинской организации", сохраняют прикрепление к данным медицинским организациям до момента подачи ими заявления о выборе другой медицинской организации.
2.14. Заявления с результатами их рассмотрения подлежат учету и хранению в медицинской организации в течение всего срока прикрепления застрахованного лица к данной медицинской организации. В случае прикрепления застрахованного лица к другой медицинской организации заявление застрахованного лица, ранее прикрепленного к данной медицинской организации, хранится в данной медицинской организации в течение трех лет с даты получения уведомления, указанного в пункте 2.7.2 настоящего Регламента.
Заявления, содержащие мотивированный отказ в прикреплении, хранятся в медицинской организации в течение трех лет с даты получения заявления.
Заявления предъявляются медицинской организацией страховым медицинским организациям, МГФОМС при проведении контрольных мероприятий.
3. Взаимоотношения медицинских организаций, страховых
медицинских организаций и МГФОМС
3.1. Медицинские организации с использованием функциональных возможностей ЕМИАС, по каналам информационного взаимодействия, посредством автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - АИС ОМС) представляют в страховые медицинские организации перечень сведений о заявлениях застрахованных лиц, в отношении которых принято решение о прикреплении.
3.2. Обмен данными между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями с использованием функциональных возможностей ЕМИАС и АИС ОМС осуществляется в соответствии с Порядком информационного взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования в автоматизированной информационной системе обязательного медицинского страхования г. Москвы, утвержденным МГФОМС, и Регламентом ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям г. Москвы, утвержденным МГФОМС.
Приложение 1
к Регламенту прикрепления и учета
граждан, застрахованных по ОМС,
к медицинским организациям
государственной системы здравоохранения
города Москвы, оказывающим
первичную медико-санитарную помощь
и включенным в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность
в сфере ОМС города Москвы,
с использованием ЕМИАС
Список изменяющих документов
(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС
от 08.07.2021 N 655/381)
Руководителю медицинской организации
____________________________________
от гр. _____________________________
____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения __________________, место рождения _________________________,
(число, месяц год)
гражданство ____________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),
прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к
__________________________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)
N ________________________________ выдан страховой медицинской организацией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В случае наличия временного свидетельства даю согласие на регистрацию
настоящего заявления в Региональном сегменте единого регистра
застрахованных лиц города Москвы с момента установления страховой
принадлежности застрахованного лица.
Место регистрации: _______________________, дата регистрации: ____________.
Место жительства (пребывания): ___________________________________________.
(адрес для оказания медицинской помощи на
дому при вызове медицинского работника,
указывается в случае адреса, отличного от
адреса места регистрации)
Прикреплен к медицинской организации ______________________________________
(наименование)
__________________________________________________________________________.
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к
медицинской организации).
Паспорт, свидетельство о рождении или другой документ, удостоверяющий
личность прикрепляющегося гражданина:
серия ______________ N ______________, выдан "____" _____________ 20__ года
__________________________________________________________________________.
(наименование органа, выдавшего документ)
Контактная информация ____________________________________________________.
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих
персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату
рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта
(документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС, СНИЛС, данные о
состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской
помощью, антропометрические и биометрические данные и данные о состоянии
рожденного мною ребенка - в медико-профилактических целях, в целях
установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при
условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально
занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную
тайну. В процессе оказания медицинской организацией мне медицинской помощи
я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные
данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим
должностным лицам медицинской организации в интересах моего обследования и
лечения.
Предоставляю медицинской организации право осуществлять все действия
(операции) с моими персональными данными, включая сбор, ввод,
систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном
носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, модификацию,
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Медицинская
организация вправе обрабатывать мои персональные данные посредством
внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и
отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок
ведения и состав данных в учетно-отчетной медицинской документации.
Медицинская организация имеет право во исполнение своих обязательств по
работе в системе ОМС на обмен (прием и передачу) моими персональными
данными со страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом
ОМС с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и
(или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их
защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня
об этом, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом,
обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну, при их обработке в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение
может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я разрешаю предоставлять, передавать мои персональные данные,
содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, следующим лицам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящее согласие дано мной с даты его подписания и действует бессрочно.
"___" _________ 20__ года ___________ (______________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата и время регистрации заявления: "___" _________ 20__ года.
РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:
Прикрепить с "___" _________ 20__ года. Участок N ____ Врач ______________.
Отказать в прикреплении в связи с _________________________________________
__________________________________________________________________________.
_____________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О. руководителя МО)
"___" __________ 20__ года
М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской
организации выдана на руки
"___" __________ 20__ года.
Получил копию заявления ____________ (____________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение 2
к Регламенту прикрепления и учета
граждан, застрахованных по ОМС,
к медицинским организациям
государственной системы здравоохранения
города Москвы, оказывающим
первичную медико-санитарную помощь
и включенным в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность
в сфере ОМС города Москвы,
с использованием ЕМИАС
Список изменяющих документов
(в ред. приказа Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС
от 08.07.2021 N 655/381)
Руководителю медицинской организации
____________________________________
от гр. _____________________________
____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу прикрепить гражданина ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________, место рождения ________________________,
(число, месяц, год)
гражданство ____________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),
представителем которого я являюсь: ________________________________________
(попечительство и т.д., а также вид,
номер, дату и место выдачи документа,
подтверждающего право представителя)
__________________________________________________________________________,
для оказания первичной медико-санитарной помощи к _________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)
N ________________________________ выдан страховой медицинской организацией
___________________________________________________________________________
В случае наличия у застрахованного лица, представителем которого я
являюсь, временного свидетельства даю согласие на регистрацию настоящего
заявления в Региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц
города Москвы с момента установления страховой принадлежности
застрахованного лица.
Место регистрации: _______________________, дата регистрации: ____________.
Место жительства (пребывания): ___________________________________________.
(адрес для оказания медицинской помощи на
дому при вызове медицинского работника,
указывается в случае адреса, отличного от
адреса места регистрации)
Прикреплен к медицинской организации ______________________________________
(наименование)
__________________________________________________________________________.
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к
медицинской организации).
Паспорт, свидетельство о рождении или другой документ, удостоверяющий
личность прикрепляющегося гражданина:
серия ______________ N ______________, выдан "____" _____________ 20__ года
__________________________________________________________________________.
(наименование органа, выдавшего документ)
Контактная информация ____________________________________________________.
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование персональных
данных застрахованного лица, представителем которого я являюсь, и моих
персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату
рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта
(документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС, СНИЛС, данные о
состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской
помощью, антропометрические и биометрические данные и данные о состоянии
рожденного мною ребенка - в медико-профилактических целях, в целях
установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при
условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально
занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную
тайну. В процессе оказания медицинской организацией мне медицинской помощи
я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные
данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим
должностным лицам медицинской организации в интересах моего обследования и
лечения.
Предоставляю медицинской организации право осуществлять все действия
(операции) с моими персональными данными, включая сбор, ввод,
систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном
носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, модификацию,
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Медицинская
организация вправе обрабатывать мои персональные данные посредством
внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и
отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок
ведения и состав данных в учетно-отчетной медицинской документации.
Медицинская организация имеет право во исполнение своих обязательств по
работе в системе ОМС на обмен (прием и передачу) моими персональными
данными со страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом
ОМС с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и
(или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их
защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня
об этом, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом,
обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну, при их обработке в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение
может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я разрешаю предоставлять, передавать мои персональные данные,
содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, следующим лицам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящее согласие дано мной с даты его подписания и действует бессрочно.
"___" _________ 20__ года ___________ (______________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата и время регистрации заявления: "___" _________ 20__ года.
РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:
Прикрепить с "___" _________ 20__ года. Участок N ____ Врач ______________.
Отказать в прикреплении в связи с _________________________________________
__________________________________________________________________________.
_____________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О. руководителя МО)
"___" __________ 20__ года
М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской
организации выдана на руки
"___" __________ 20__ года.
Получил копию заявления ____________ (____________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение 3
к Регламенту прикрепления и учета
граждан, застрахованных по ОМС,
к медицинским организациям
государственной системы здравоохранения
города Москвы, оказывающим
первичную медико-санитарную помощь
и включенным в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность
в сфере ОМС города Москвы,
с использованием ЕМИАС
Информированное согласие
с условиями предоставления первичной медико-санитарной
помощи при выборе медицинской организации
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)
дата рождения "___" ___________ ______ года,
подтверждаю, что при подаче заявления о выборе медицинской организации я в
доступной для меня форме ознакомлен ответственным сотрудником данной
медицинской организации с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов
(участковых), врачей-педиатров, врачей-педиатров (участковых), врачей общей
практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших
указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания
(врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими
медицинской помощи на дому.
Мне разъяснен порядок организации медицинской помощи в неотложной и
плановой форме в случае отсутствия в данной медицинской организации
необходимых ресурсных возможностей (врачей-специалистов, подразделений,
лечебного или диагностического оборудования).
____________ ___________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
____________ ___________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"___" ________________________ г.
(дата оформления)