ПРАВИТЕЛЬСТВО москвы
ДЕПАРТАМЕНТ московский городской ФОНД
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО москвы СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ

О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 27 апреля 2015 года № 335/142
В соответствии с Законом трода Москвы 8 июля 2009 гоп № 25 «О правовых актах города Москвы», в целях совершенивова.ния работы по реализации права выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи, обеспечения ведения учета сведений о прикреплении краждан, заирахованных по . обязательному медицинскому страхованию, к медицинским ортнизациям ПРИКАЗЫВАЕМ:
Внести изменения в приказ Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городскот фонда обязательного медицинского страхования (УГ 27 апреля 2015 кода № 335/142 «Об утверждении Регламент прюрепления и учет краждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, отзывающим первичную медико-саюпврную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, с использованием ЕМИАС» (в редакции приказа Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского скрахования от З декабря 2015 года № 1047/454):
1.1. Пункт 4 приказа изложить в следующей редакции:
«4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руковощгеля Департамента здравоохранения корода Москвы Сгаршинина А.В. и заместителя директора Московского тродского фонда обязательноко медицинского страхования, начальника Управления ортнизашш ОМС Туринского ГА.».
1.2. Пункт 2.4 приложения к прикиу изложить в следующей редакции:
2
«2.4. Медициниая организация должна проинформировать застрахованное лицо о возможности быть прикфепленным олько к одной медицинской организации.
Медицинская организация посредством элетрттой связи, СМС-оповещения и иных способов —ормирования должна щ»юформировать родителей или иных законных представителей застрахованного лица, не достигшеи•ю совершеннолетия, в течение однот года до достижения им совершеннолетия о необходимости реализации его права на выбор медицинской ортнизации, возникающего с момеюа наступления совершеннолетия.».
1.3. Приложение 1 к Регламенту прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям тсударственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включешиым в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС трода Москвы, с использованием ЕМИАС приложения к приказу излохапъ в редакции согласно приложению 1 к настоящему крика.зу.
1 А. Приложение 2 к Регламеюу прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским орт.њвациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осущестлтощих деятельность в сфере ОМС города Москвы, с использованием ЕМИАС приложения к приказу изложить в редющи согласно приложению 2 к настоящему приказу.
2. Контроль за исполнением настоящеко приказа возлотпъ на заместителя руководителя Департамента здравоохранения шрода Москвы Старшинина КВ. и замесппеля директора Московского городскоп:» фонда обязательнот медицинскот страхования, начальника Управления организации
ОМС Туринского Г.А.
Министр Правительства Москвы, руководитель Департамента здравоохранения города Москвы
А.И. Хрипун ВЛ. Зеленский
Приложение 1 к приказу Департамента трои Москвы и Московского шродского фонда обязательнот медицинскотю страхования
«г «08» ор 2021 г. №55-ГУе7
Внесение изменений в приложение к приказу Департамента здравоохранения горо№ Москвы и Московского городского фонд обязательного медицинскот страхования от 27 апреля 2015 тюда № 335/142
Приложение 1 к Регламенту прикрепления и учета гражддн, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государствекшой системы здравоохранения тро№ Москвы, оказываюищм первичную медико-сан:итфную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуцествлтощих деятельность в сфере ОМС города
Москвы, с использованием ЕМИАС
Руковощпешо медицинской организации

от гр.

(Ф.И.О. полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе медицинской организации
я,

(фамилия, имя, отчество) дата рождения, место рождения

(число, месяц, год) гражданствопол мужской/женсюй (нужное подчеркнуть),

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-еантарной помощи к

(полное наименование медицинской ортнизации)
Полис обязательнот медицинской) страхования (временное свидетельство)

, выдан страховой медицинской организацией
2
В случае наличия временнот свидетельства, даю согласие на регишрацию насшящего заявления в Региональном сегменте единот регистра зшлрахованных лиц города Москвы, с момента установления страховой принадлежности застрахованнот лица.
Место регистрации: , дата ремстрации.• Место жительства (пребывания):

(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса мест регистрации)
Прикреплен к медицинской организации

(наименование)

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).
Паспорт, свидетельство о рождении или другой документ, удостоверяющий личность прикрепляющегося кражданина:

(наименование органа, выдавшего документ)
КонтактнаЈ информация

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных, вклочающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизтн полиса ОМС, СНИЛС, данные о соиоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощБю, антропомекрические и биоме»ические данные и данные о состоянии рожденного мною ребенка в медико-профилактичесюж целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляеи№я лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания медицинской организацией мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским ра&утникам передавать мои персональные данные, содертщие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам медицинской организации в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю медицинской организации право осуществлтъ все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, ввод, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, мојщфикащпо, использование, обезличивание, блокирование, уникпожение. Медицинская организация вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в элемронную базу данных, включения в списки (реестры) и спчегные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и соств данных в учетно-огчегной медицинской документации.
Медицинская организация имеет право во исполнение своих обязательств по рабше в системе ОМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями, терртюриальным фондом ОМС с использованием машинных носителей информации, по тналам связи и(или) в виде бумажных до»ументов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об ИРМ, при условии, что их прием и обработка лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну. при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Передача моих персональных данных иным лицам или инос их разглашение может осуществляться олько с моет письменного согласия.
Я разрешаю предоставлять, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляюпше врачебную тайну следующим лицам:

Настоящее согласие дано мной с даты его подписания и действует бессрочшо.

(подпись) (Ф.И.О.)
Дата и время регистрации заявления: 20 года.
РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:
Прикрепюъ с « 20 года. Участок № Врач
Отказать в прикреплении в связи с

(подпись) (Ф.И.О. руководителя МО)
тда.
м.п.
По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской организации выдана на руки
20 года.
Получил копию заявления
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение 2 к ирикву Департамента здравоохранения троп Москвы и Московского тродскот фонда обязательного медицинского страхования
от «08» 2021 г. № 655 ин
Внесёние изменений в приложение к прюса.зу Депаргаментв здравоохранения города Москвы я Московского тродскоко фонда обязательного медицинского страхования от 27 апреля 2015 ода № 335/142
Приложение 2 к Регламенту прикрепления и учет граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения трои Москвы, отзывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осу...цествляющих деятельность в сфере ОМС город
Москвы, с использованием ЕМИАС
Руководителю медицинской организации

от ф.

(Ф.И.О. полностью)

о выборе медицинской организации
я,

(фамилия, имя, отчество) протку прикрепить гражданина

(фамилия, имя, отчество) дата рождения , место рождения

(число, месяц, год) пол мужской/женский граждансто, (нужное подчеркнуть),

представителем которого я являюсь:

(попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа, подтверждающекю право представителя)
2

(полное наименование медицинской организации)
Полис обвательного медицинского страхования (временное свидетельство)

В случае наличия у застрахованнот лица, представителем «порот я являюсь, временного свидетельства даю согласие на регистрацию настящего заявления в Региональном сегменте единот регистра застрахованных лиц города Москвы с момента установления (Праховой принадлежности застрахованного лица.
Место регистрации: , дата регистрации:
Месо жтельства (пребывания):
(адрес для оказания медицинской помопщ на дому при вызове медицинского работника, указытется в c.JINe адреса, отличнот от ццреса места регистрации)
Прюрешиен к медицинской организации

(наименование)
Не при№феплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не к медицинской организации).
11acnovr, свидетельство о рождении или друтй документ, удостоверяющий личность прикрепляющегося кражданина: серия

(наименование органа, выдавшего документ)
Коюактна.я информация

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения перви•шой медико-санитарной помощи и согласие на использование персональных данных застрахованного лица, представителем котрого я являюсь, и моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жтрльства, кою•акгные телефоны, реквизтн паспорт (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС, CFWUIC, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, антропометрические и биометрические данные и данные о состоянии рождённого мною ребенка в медико-профилакшческих целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской детельносљю и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе отзания медицинской организацией мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам медицинской организации в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю медицинской организации право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, вк.шочая сбор, ввод, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном носителе), уточнение, обновление, перещчу, изменение, модификацию, исполыовшше, обезличивание, блокирование, уничтожение. Медицинская организация вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реес1ры) и шчетые формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в учетно-тчетной медицинской документации.
Медицинская организация имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС на обМен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом ОМС с использованием машинных носи№лей информации, по каналам связи и(или) • в виде бумажных докумекгов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту (п несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об том, при условии, «то их прием и обработка осушиествляе№я лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну. при их обработке в сошветстии с действующим законодательством Росс“ской Федерации.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я разрешаю предоставлять, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну следующим лицам:

Настоящее согласие дано мной с даты ей) подписания и действует бессрочно.

(подпись) (Ф.И.О.)
Дата и время регистрации заявления: 20 года.
РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:
ПриЈфепить с «
(Умазать в прикреплении в связи с

(подпись) (Ф.И.О. руководителя МО) шда.
м.п.
По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской орт.ювации выдана на руки

Получил копию
заявления
(подпись) (Ф.И.О.)